毒物及び劇物譲受書
毒物又は劇物
対象製品名
数量
カルボニル化蛋白測定キット
（上記以外の商品は こちらからお選びください）
酸化LDL測定キット
マウス酸化LDL測定キット
酸化LDL自己抗体測定キット
血清MPO測定キット
尿中MPO測定キット
PMNエラスターゼ測定キット
グルタチオンSトランスフェラーゼπ測定キット
ビタミンC測定キット
ヒト血漿ニトロチロシン測定キット
ヒト ミオスタチン測定キット
ADMA測定キット（ヒト）
ADMA測定キット（マウス・ラット）
SDMA測定キット
カルボニル化蛋白測定キット（ヒト/動物用）
ヒト血清カルボニル化蛋白測定キット
（上記以外の商品は こちらからお選びください）
酸化LDL測定キット
マウス酸化LDL測定キット
酸化LDL自己抗体測定キット
血清MPO測定キット
尿中MPO測定キット
PMNエラスターゼ測定キット
グルタチオンSトランスフェラーゼπ測定キット
ビタミンC測定キット
ヒト血漿ニトロチロシン測定キット
ヒト ミオスタチン測定キット
ADMA測定キット（ヒト）
ADMA測定キット（マウス・ラット）
SDMA測定キット
カルボニル化蛋白測定キット（ヒト/動物用）
ヒト血清カルボニル化蛋白測定キット
販売又は授与の
年月日
(弊社にて記入いたしますので、日付は空欄としてください)
譲受人
ご所属
所在地
部署名
ご自宅住所
(毒劇法による記載項目です。ご自宅にご連絡や物品等の送付はいたしません。)
ご職業
ご芳名
（印）
備考
「医薬用外劇物」該当製品をご注文の際には、上記フォームにご所属、住所（大学や会社の所在地）、 ご芳名をご記入のうえ、プリントアウト、
必ず押印して
弊社まで郵送にてお送りください。
尚、本紙は注文書ではありませんので、注文書につきましては、別途お送りください。
【お送り先】：（切り取って封筒の宛名としてご利用いただけます）
〒４３７−０１２２
静岡県袋井市春岡７１０−１
日研ザイル（株）日本老化制御研究所 試薬販売担当者 行